miércoles, 27 de mayo de 2009

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

La enfermedad pélvica inflamatoria aguda (EPI; Ooforitis; salpingitis; salpingo ooforitis; salpingo peritonitis) consiste en la infección del útero, trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes, no asociadas con cirugía o embarazo.

La EPI es una de las principales causas de infertilidad y dolor pélvico crónico en el mundo y puede conducir a complicaciones potencialmente mortales como el embarazo ectópico o extrauterino o la rotura de un absceso tubo-ovárico (colección de pus en la trompa de Falopio y el ovario).

CAUSAS
Del 90 al 95% de todos los casos de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) son causados por los mismos organismos responsables de las enfermedades bacterianas de transmisión sexual (como la clamidia, gonorrea, micoplasma, estafilococo y estreptococo). Aunque la transmisión sexual es la causa más común de esta condición, las bacterias pueden penetrar en el organismo después de una intervención o procedimiento ginecológico, como la implantación de un DIU (dispositivo intrauterino utilizado como anticonceptivo), después de un parto, de un aborto espontáneo (aborto natural), de un aborto electivo o terapéutico o de una biopsia del endometrio.

Lasadolescentes sexualmente activas tienen tres veces más riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente activas entre 25 y 29 años de edad.

Las adolescentes son más susceptibles a desarrollar salpingitis aguda debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende más allá del endocérvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran área cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es más susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las células escamosas del exocérvix y la vagina. También se tiene identificado con claridad las mujeres con múltiples compañeros sexuales tienen un riesgo 4,5 veces mayor que las monogámicas. Se ha encontrado como factor de riesgo de mayor significación el tener más de un compañero sexual en los 30 días previos a la infección, más que el número total de compañeros que hubiese podido tener en el transcurso de su vida.

Otros factores de riesgo identificados son el uso de duchas vaginales y el cigarrillo; también son condiciones de riesgo la historia de episodios previos de EPI, o enfermedad de trasmisión sexual (ITS), inserción reciente de DIU, menstruación reciente y pareja sexual con uretritis o enfermedad sexualmente transmitida asintomática.

CUADRO CLINICO
La forma de presentación de la EPI es muy variada. El dolor abdominal es el síntoma más constante; se presenta en 95% de los casos, y aunque es inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploración clínica, los cambios de posición y la maniobra de Valsalva. En el examen ginecológico se puede encontrar dolor a la movilización del cérvix, en útero o anexos.

En 5-10% de las pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias inflamatorias de la cápsula hepática al peritoneo parietal.Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea.

Puede haber sangrado genital anormal causado por endometritis. También puede encontrarse fiebre, náusea, vómito, distensión abdominal y disuria.

Las pacientes con infección por Chlamydia pueden cursar con salpingitis subclínica o subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.

La siguiente clasificación se basa en los hallazgos clínicos:

GRADO I: No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.
GRADO II: Complicada (masa o absceso que involucra trompas y/o ovarios). Con o sin signos de irritación peritoneal.
GRADO III: Diseminada a estructuras extrapélvicas (absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistémica.

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo bajo en una mujer en edad reproductiva incluye:

• Embarazo ectópico.
• Apendicitis aguda.
• Endometriosis.
• Complicaciones de un quiste ovárico.
• Dolor funcional.

DIAGNOSTICO

Laboratorios: Los exámenes de laboratorio que se solicitan en forma inicial son:

1. Hemograma con VSG.
2. Proteína C reactiva.
3. Uroanálisis.

Procedimientos especiales: La culdocentesis puede ser una ayuda diagnóstica importante. Sin embargo, el líquido peritoneal purulento no garantiza el diagnóstico de EPI, pues cualquier inflamación dentro del espacio peritoneal (apendicitis, enfermedad inflamatoria del intestino) puede producir líquido purulento.

La laparoscopia es el “patrón oro” en el diagnóstico de la EPI. El edema tubárico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnóstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de otros focos primarios (por ejemplo apendicitis).El laparoscopista debe entonces observar el apéndice y el abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa y no en la serosa, la laparoscopia puede dar falsos negativos. Debido a esto, actualmente se considera que el estándar de oro es la laparoscopia con biopsia de fimbria y pruebas microbiológicas.

La ecografía es especialmente útil en los casos en los cuales la paciente es difícil de examinar debido a obesidad, dolor severo o falta de cooperación durante el examen pélvico. Los hallazgos ecográficos se han relacionado con la severidad del proceso inflamatorio en pacientes con EPI, pero esta técnica es más útil en la documentación de la resolución o aumento de las masas anexiales durante la terapia antibiótica.

La biopsia endometrial también ha sido utilizada para el diagnóstico, con una sensibilidad de 90%, pero con la desventaja de que los resultados se obtienen dos a tres días mas tarde.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es evitar las secuelas de la enfermedad.

El tratamiento integral de la paciente con EPI incluye:

1. Evaluación de la severidad de la infección.
2. Administración de los antibióticos adecuados.
3. Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados.
4. Medidas de soporte.
5. Tratamiento del compañero sexual.

La hospitalización está indicada en los siguientes casos:

1. Sospecha de embarazo
2. Temperatura > 38°C
3. Leucocitosis mayor de 16000
4. Intolerancia al antibiótico oral
5. Embarazo
6. Peritonitis
7. Diagnóstico no aclarado
8. Fracaso en el tratamiento ambulatorio
9. Presencia de DIU
10.Adolescentes

TERAPIA ANTIMICROBIANA

Idealmente el tratamiento antibiótico debe dirigirse contra los microorganismos aislados en la trompa de Falopio; en la mayoría de los casos esto no es posible, por lo cual el tratamiento es empírico, con antimicrobianos que tengan espectro contra los microorganismos más comunes o más frecuentemente aislados como presuntos causantes.

En áreas donde prevalecen los gonococos productores de penicilinasa, se prefieren las cefalosporinas a las penicilinas. El esquema es el siguiente:
Régimen A: Cefoxitin 2 g IM + probenecid 1g VO o ceftriaxona 250 mg IM seguido de: tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por 10-14 días o doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 10-14 días.
Régimen B: Ofloxacina 400 mg VO c/12 h por 14 días más metronidazol 500 mg c/12h por 14 días.

Es importante reexaminar a la paciente 24-48 horas después de iniciar la terapia, para evaluar la respuesta ya que hasta 10% de pacientes no responden a la terapia oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Durante la era antimicrobiana el manejo quirúrgico de la EPI ha disminuido, sin embargo, se debe considerar la exploración quirúrgica en los siguientes casos: abdomen agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo-ovárico roto, aumento del tamaño del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al tratamiento antibiótico) y sepsis que no mejora con la reanimación.

La exploración quirúrgica ante la sospecha de absceso pélvico se debe realizar a través de una incisión mediana para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de abscesos metastásicos. Cualquier líquido o material purulento encontrado debe enviarse a tinción de Gram y a cultivo para aerobios y anaerobios.

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