La fascitis necrotizante es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo y la fascia, produciendo una rápida necrosis tisular, con grave afección del estado general.Típicamente está causada por Streptococcus pyogenes, pero existen formas polimicrobianas con aislamiento de Peptostreptococcus y Bacteroides spp junto a otras especies de estreptococos y enterobacterias, que suelen cursar con menos toxicidad sistémica que las producidas por S. pyogenes.
La gangrena de Fournier es una forma de fascitis necrosante de etiología polimicrobiana, que se inicia en el escroto y que se extiende por el periné y la pared abdominal.
Popularmente se le conoce como Bacteria Asesina o Bacteria come carne.
Las imágenes radiológicas son esenciales para el diagnóstico cuando se sospecha NEC. La radiografía de abdomen anteroposterior y lateral izquierda (proyecciones de elección) muestra una excelente visión de los patrones del aire intestinal y la capacidad de identificar aire libre intrabdominal. El ileo intestinal es el hallazgo precoz más común.
El hallazgo radiológico patognomónico en NEC es la presencia de gas intramural o neumatosis intestinal. El gas está presente entre las capas subserosa y muscular del intestino. La neumatosis es causada por el hidrógeno producido por bacterias patógenas.
Las complicaciones más serias de la NEC son necrosis y perforación intestinal, lo que ocurre en más de 1/3 de los pacientes. Identificar el desarrollo de una perforación puede ser un desafío. Cuando se ve aire libre en la radiografía de abdomen el diagnóstico es claro. El neumoperitoneo es la única indicación absoluta de cirugía. El aire libre se visualiza mejor en una radiografía en decúbito lateral izquierdo, el aire migra a porciones no dependientes del abdomen y se ve entre la pared corporal y la silueta hepática.
Síntomas
Cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas generalmente se desarrollan durante las 2 primeras semanas y pueden incluir los siguientes:
1 .Distensión abdominal (pesadez o tumefacción)
2. Permanencia de los alimentos en el estómago
3. Líquido de color biliar en el estómago
4. Evacuaciones con sangre
5. Signos de infección tales como apnea, frecuencia cardiaca lenta, letargo o fatiga.
Manejo Clínico
La mayoría de los pacientes con ECN son tratados médicamente. Muchos requieren apoyo con ventilación mecánica. Si es necesario se prefiere la intubación traqueal para prevenir la aerofagia y así evitar la gran distensión abdominal subsecuente.
Se recomienda el uso inicial de cristaloides isotónicos como Cloruro de Sodio 0.9% o Suero Ringer Lactato, pero el uso de coloides se hace necesario debido al daño capilar y a la subsecuente hipoalbuminemia con acumulación de líquidos en terceros espacios. Si existe evidencia de coagulopatía deben administrarse plaquetas, plasma fresco congelado. El bicarbonato de sodio debe usarse en caso de acidosis metabólica severa. La administración de dopamina y epinefrina puede ser necesaria cuando la hipoperfusión e hipovolemia son refractarias a la administración de fluidos.
Después de tomar hemocultivos debe iniciarse tratamiento antibiótico de amplio espectro para cubrir la flora intestinal. Ampicilina más Gentamicina son posibles elecciones pero el uso común de estos antibióticos en UCI neonatal ha llevado al desarrollo de microorganismos resistentes.
Discontinuar la alimentación enteral y descomprimir el estómago puede verse facilitado por el uso de una sonda orogástrica de 10 a 12 french con orificios grandes.
La terapia antimicrobiana y el reposo intestinal deben continuarse por 7 a 14 días dependiendo de la severidad de la enfermedad. Al final de este período es importante incrementar la alimentación enteral en forma gradual.
Manejo Quirúrgico
Aún con un manejo médico agresivo y apropiado, hay un 34% a 50% de los pacientes con ECN que requieren una intervención quirúrgica: La operación de elección en los RN con peso > 1500 gr. es una laparotomía, con resección del intestino francamente necrótico. El período de tiempo para la reconstitución del tránsito intestinal es variable, con un tiempo de espera mínimo de 6 semanas.
Cuando son afectados múltiples segmentos del intestino el cirujano tradicionalmente se ve forzado a crear múltiples estomas. Una técnica alternativa es la llamada “parchar-drenar-esperar”. Cada perforación es cerrada mediante sutura, mientras que un drenaje Penrose es puesto en el cuadrante inferior del abdomen, y se sigue con nutrición parenteral.
La resección del intestino afectado resulta en un Síndrome de intestino corto severo.
Para pacientes con peso <>
Pronóstico
La enterocolitis necrotizante es una enfermedad grave con un índice de mortalidad por encima del 30%. Pero con un tratamiento temprano y agresivo, el resultado se puede mejorar.
Complicaciones
Perforación intestinal, sepsis, peritonitis, estenosis intestinal.
Una complicación tardía es la formación de quistes entéricos, que resultan del líquido intestinal atrapado entre 2 estructuras produciendo obstrucción intestinal.Ecográficamente puede demostrarse la presencia y el tamaño del quiste, la forma tubular y su contenido.
Prevención
Dado que no se conocen con exactitud las causas de la NEC, suele ser difícil prevenirla. Se ha demostrado que la leche materna (en lugar de una fórmula) puede reducir la incidencia de la NEC. Además, se recomienda comenzar a alimentar al bebé cuando se estabiliza y aumentar lentamente las cantidades de alimento.
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